区应急管理局：
《区应急管理局关于上海伊旭装饰工程有限公司“3·9”起重侵害一样平常事件调查处理情形的请示》（金应急〔2024〕20号）收悉。经研究，赞许事件调查组《上海伊旭装饰工程有限公司“3·9”起重侵害一样平常事件调查报告》，请有关部门抓紧落实后续事情。
特此批复。
上海市金山区公民政府
2024年4月30日
上海伊旭装饰工程有限公司“3·9”起重侵害一样平常事件调查报告
2024年3月9日8时许，位于金山区枫泾镇泾蓉路29弄10号三楼通道平台处，发生一起起重侵害事件，致一人去世亡。
经调查认定，上海伊旭装饰工程有限公司“3·9”起重侵害一样平常事件是一起生产安全任务事件。
一、基本情形
（一）事件干系单位情形
1.上海伊旭装饰工程有限公司（以下简称伊旭公司），统一社会信用代码：91310116MA1Jxxxxxx,法定代表人：李某丽，类型：有限任务公司(自然人投资或控股)，住所：上海市金山区枫泾镇环东一起65弄9号（兴腾经济小区），注书籍钱：公民币x万元，成立日期：2020年5月28日，经营范围：容许项目：各种工程培植活动；培植工程设计。（依法须经批准的项目，经干系部门批准后方可开展经营活动，详细经营项目以干系部门批准文件或容许证件为准） 一样平常项目：住宅室内装饰装修；建筑装饰材料发卖。（除依法须经批准的项目外，凭业务执照依法自主开展经营活动）。
2.上海丁义兴食品株式会社（以下简称丁义兴公司），统一社会信用代码：913100007032xxxxxx,法定代表人：林某，类型：株式会社(非上市、自然人投资或控股)，住所：上海市金山区枫泾镇枫阳路848号，注书籍钱：公民币x万元，成立日期：2001年4月12日，经营范围：容许项目：食品生产；食品经营；道路货色运输（不含危险货色）；烟草制品零售（分支机构经营）；货色进出口。（依法须经批准的项目，经干系部门批准后方可开展经营活动，详细经营项目以干系部门批准文件或容许证件为准）一样平常项目：食用农产品零售；品牌管理；企业管理；采购代理做事；机器设备发卖；日用百货发卖。（除依法须经批准的项目外，凭业务执照依法自主开展经营活动）。
（二）丁义兴公司与伊旭公司业务关系
伊旭公司长期承包丁义兴公司装修及干系业务，紧张包括门面店装修、撤店作业（即门面店关闭后的拆卸与搬运）、零散搬运或维修作业等，伊旭公司实际卖力人为王某某。门面店装修项目均签订施工条约，撤店作业、零散搬运或维修作业均未签订条约或协议，仅记录事情量供后续工程结算利用。事发时，伊旭公司从事丁义兴公司办公桌椅等物资的零散搬运作业。
（三）事发点办公桌椅等物资的来源、存放及搬运经由
1.2023年6月5日，丁义兴公司发卖副总蒋某某根据公司安排，联系王某某从事零散搬运作业，搬运物资紧张为丁义兴公司位于浦东新区源深路92号航科大厦20楼的办公区域的办公桌椅等。按照老例，物资一样平常搬运至丁义兴公司位于金山区枫泾镇枫阳路848号的生产厂房内，但这次搬运的办公桌椅等物资过多，厂房存放不下。同日，部分物资由伊旭公司王某某暂存于枫泾镇泾蓉路29弄10号三楼某一空置房间（未标注门牌号，302室东侧十余米）内。
2.2024年2月28日，空置房间装修，王某某安排工人将暂存的丁义兴物资搬至同一楼层的302室内。
3.2024年3月5日，302室户紧张求王某某搬走302室内物资，王某某承诺于3月10日前完成。
4.2023年年底开始，王某某先后多次向丁义兴公司职员反响，哀求公司供应场所放置其暂存的物资，丁义兴公司安排蒋某某详细对接。
5.2024年3月7日，蒋某某通过微信联系王某某，提出将暂存物资放置在公司位于金山区王圩东路1528号新租厂房内。
6.2024年3月8日，蒋某某通过微信联系王某某，表示公司将于9日下午安排车辆搬运暂存物资。
（四）涉事设备情形
2024年3月9日，王某某利用一台室外吊运机从事零散搬运作业。涉事室外吊运机为一微型电动葫芦，规格型号：PA800-60-A，单绳载重：400KG；生产厂家为河北劲腾起重机器制造有限公司，未标明出厂日期。结合现场勘验及眼见证人供述情形，作业时，涉事室外吊运机底座通过点焊形式焊接在两根槽钢上，槽钢同样以点焊形式固定在通道平台钢制地板上。
二、事件发生经由及接济情形
（一）事件发生经由
2024年3月8日，王某某安排临时工俞某某将一台室外吊运机搬运至金山区枫泾镇泾蓉路29弄10号，俞某某离开时室外吊运机未焊接。
3月9日，王某某安排临时工俞某某、刘某某、李某某至枫泾镇泾蓉路29弄10号，准备将302室内的办公桌椅等物资搬至一楼。7时30分许，三人陆续到达，室外吊运机已安装在三楼通道平台处。刘某某、李某某在三楼卖力将物资从302室内搬至通道平台，王某某操作吊运机将物资吊运至一楼，俞某某在一楼接应。8时许，王某某操作吊运机吊运四块用麻绳系缚好的桌板（总重80公斤）时，吊运机溘然向栏杆外侧侧翻，王某某随着吊运机一起坠落至一楼，坠落高度9.2米。
调取事创造场东侧道路监控视频，显示3月9日事发经由：
8时01分03秒至05秒，吊运机及王某某先后从三楼坠落至一楼地面。
（二）事件接济情形
事件发生后，李某某立即拨打“110”。后现场其他职员自行驾驶车辆将王某某送至上海市金山区中西医结合医院抢救，经抢救无效王某某于当日宣告去世亡。
三、事件造成的职员伤亡情形及直接经济丢失
（一）职员伤亡情形
去世者：王某某，男，汉族，19xx年x月x日出生，身份证号码：34082119xxxxxxxxxx，户籍地址：安徽省桐城市卅铺镇xxx号，伊旭公司实际卖力人。
（二）直接经济丢失
事件善后赔偿未开展，直接经济丢失无法统计。
四、现场勘查、技能鉴定及有关调查情形
（一）现场勘验情形
1.事件现场位于金山区枫泾镇泾蓉路29弄10号北侧外楼梯地面，楼梯为三层钢构造楼梯，设有不锈钢栏杆。楼梯底部见3块办公桌桌板及一破坏的室外吊运机（因道路交通问题，事发后吊运机被现场职员拆卸为两部分），室外吊运机旁地面上见多根螺丝，现场未见明显血迹。涉事室外吊运机吊臂处见有一钢丝绳及尼龙绳，钢丝绳及尼龙绳均未断裂。楼梯底部拐角另见9块办公桌桌板。
2.坠落点位于金山区枫泾镇泾蓉路29弄10号三楼外楼梯处，楼梯上有两根焊接在楼梯上的槽钢，每根槽钢均见两处焊接痕迹。坠落点距地面高度为9.2米。
3.涉事室外吊运机电动葫芦上标有“劲友® 微型电动葫芦 杭鸽®；规格型号：PA800-60-A；提升高度：1-60M；单绳载重：400KG；双绳载重：800KG；事情级别：M3”，生产厂家为河北劲腾起重机器制造有限公司，未标明出厂日期。涉事室外吊运机底座长为72.5厘米，宽为72.5厘米；电机处贴有钢丝绳长度与额定起重量的关系。
4.坠落点南侧走道及302室内见有大量办公桌椅、柜子、沙发及冰柜等物品。包装袋上标有“丁义兴”。302室内一办公椅上贴有“圣高-办-椅5”；室内一木板的标签上写有“圣高-副经理室-茶几1”；室内一桌板标签上写有“圣高-副经理室-桌1”。
5.事件现场见一《室外吊运机安装利用解释书》，司法职员已在现场调取。
6.事件现场北侧见一监控探头，司法职员已调取事发时段录像。
7.附事件现场照片18张。
（二）伤势鉴定情形
2024年3月9日，事件调查组委托法律鉴定科学研究院对去世者王某某进行尸表考验。2024年4月1日，法律鉴定科学研究院出具法律鉴定见地书（司鉴院[2024]病鉴字第79号），鉴定见地为：王某某符合高坠致头、胸部及骨盆等多发损伤去世亡。
（三）委托鉴定情形
2024年3月13日，事件调查组委托上海市特种设备监督考验技能研究院开展事件技能缘故原由剖析。2024年4月7日，上海市特种设备监督考验技能研究院出具《“3·9”起重侵害事件技能剖析报告》，报告中载明事件直接缘故原由：由于起重机安装中焊接不规范，焊缝中存在毛病，焊缝强度达不到起重机的利用哀求，在外载荷浸染下造成焊缝拉脱，造成起重机整机坠落。
（四）其他调查情形
1.经查，2023年6月5日至事发前，丁义兴公司不知晓也未讯问由伊旭公司暂存物资的存放地点。结合事发物资的搬运及存放经由，综合认定：①事发时，伊旭公司从事的零散搬运作业视作2023年6月5日搬运作业的延续；②丁义兴公司将本该由公司保管的物资交由伊旭公司暂为保管，已超出零散搬运作业业务范围，视作伊旭公司代为履行物资的保管责任；③丁义兴公司不关心、不讯问伊旭公司暂存部分物资的地点及搬运办法，对物资及委外作业的安全管理事情存在不敷。
2.经查，涉事室外吊运机由王某某卖力安装，采纳点焊办法固定在槽钢上。现场获取的《室外吊运机安装利用解释书》“把稳事变”明确表述：“吊机必须穿管子压配重才可利用”“配重物重量在起吊物的2倍以上”（见图19）。结合《“3·9”起重侵害事件技能剖析报告》结论，综合认定伊旭公司违反《室外吊运机安装利用解释书》哀求，采纳点焊形式固定室外吊运机底座，且焊接强度达不到利用哀求，致使吊运作业中焊缝拉脱，吊运机整机坠落。
图19 室外吊运机精确利用图示
3.伊旭公司于2023年6月5日从事的搬运作业用度于事发后统一结算，结算账目中未单独列明2023年6月5日的搬运作业名目。
五、事件发生的缘故原由
（一）事件发生的直接缘故原由
伊旭公司实际卖力人王某某安全意识淡薄，违反《室外吊运机安装利用解释书》哀求，采纳点焊形式固定室外吊运机底座，且焊接强度不符合作业哀求，致使吊运作业中焊缝拉脱，吊运机整机坠落。王某某避险不及，随吊运机一同坠落至一楼地面。
（二）事件发生的间接缘故原由
1.伊旭公司，安全生产主体任务落实不到位，违反《室外吊运机安装利用解释书》哀求，采纳点焊形式固定室外吊运机底座，且焊接强度不符合作业哀求，致使吊运作业中焊缝拉脱，吊运机整机坠落。
2.丁义兴公司，对物资及委外作业的安全管理事情不到位。
六、事件任务认定及处理建议
（一）事件任务人认定及处理建议
王某某，伊旭公司实际卖力人，卖力涉事室外吊运机的详细安伪装业，违反《室外吊运机安装利用解释书》哀求，采纳点焊形式固定室外吊运机底座，且焊接强度不符合作业哀求，致使吊运作业中焊缝拉脱。对事件发生负有任务，鉴于王某某已在事件中去世亡，不予深究。
（二）事件任务单位认定及处理建议
1.伊旭公司，安全生产主体任务落实不到位，违反《室外吊运机安装利用解释书》哀求，采纳点焊形式固定室外吊运机底座，且焊接强度不符合作业哀求，致使吊运作业中焊缝拉脱，吊运机整机坠落。对事件发生负有任务，建议金山区应急管理局依法对其作出行政惩罚。
2.丁义兴公司，对物资及委外作业的安全管理事情不到位，建议属地政府对其进行警示约谈，约谈情形书面报金山区应急管理局备案。
上海伊旭装饰工程有限公司“3·9”起重侵害一样平常事件调查组
