撰文：杨凤娟
痤疮是一种常见的皮肤病，给患者带来了很多的身心困扰。为了帮助患者更有效地治疗痤疮，美国皮肤病学会（AAD）联合Evidinno, Inc.于2024年1月30日在Journal of the American Academy of Dermatology更新发布了《平凡痤疮管理指南》（下文简称“指南”）。
这一最新版的指南在2016年版的根本上，对痤疮的分类、诊断、评估及治疗方法进行了全面的更新，融入了最新的证据和建议。本文将比拟两个版本的指南，梳理和突出紧张更新亮点。
2024年版的指南由一个事情组制订，个中包括皮肤科年夜夫、儿科皮肤科年夜夫、患者联结职员以及来自患者群体的代表。事情组利用了被广泛认可的GRADE（评估、开拓和评价建议分级）系统来对证据的可靠性进行评定，并据此形成并等级划分了临床建议。GRADE方法特殊强调在决策过程中综合考虑效益与风险、患者的代价不雅观与偏好、资源花费以及证据的确定性。建议的强度被明确为以下几类：该指南是基于2021年5月至2022年11月期间进行的一系列深入且系统性的文献回顾而制订的。这些回顾事情环绕九个临床问题进行，而这些问题的选择基于预先设定的患者特色、干预方法、对照条件以及结果的标准。这些关键问题包括：2024年版的痤疮管理指南在内容和建议上都有显著更新，共包含18项基于证据的建媾和5项良好实践声明，较2016年版的12项建媾和4项声明有所增加。以下为紧张更新要点：1. 新型疗法的纳入：2024版指南对新涌现的治疗药物给予关注，特殊是局部抗雄激素clascoterone及口服新型四环素类抗生素（萨瑞环素）进行了评估，这些内容在2016版指南中未提及。2. 物理治疗与饮食干预：2024年的指南还增加了物理治疗和饮食干预的建议。3. 一线治疗建议同等性: 2024年指南连续强烈推举过氧化苯甲酰、局部维A酸类、局部抗生素及口服多西环素作为痤疮的首选治疗方法，与2016年的指南保持同等。4. 异维A酸利用的新建议：2024年版新增了对付严重痤疮或对标准口服或局部治疗无效的患者利用异维A酸的强烈推举。指南明确指出，带有生理社会包袱或瘢痕的患者应被认为是异维A酸治疗的得当候选人，并对异维A酸的监测指标提出建议。5. 痤疮分级和分类系统的更新：2024年版更新了对痤疮分级和分类系统的评价，推举利用5点序数量表（从0-4：打消、险些打消、轻度、中度和重度）来评估痤疮的严重程度。痤疮的严重程度也可以通过数码拍照来丈量，以及荧光拍照、偏振光拍照、视频显微镜和多光谱成像办法。除了体征和症状外，核心痤疮结果指标还应包括对外不雅观的满意度、疤痕/黑痕的程度、对所接管治疗的满意度、长期痤疮掌握、不良事宜和与康健干系的生活质量等领域。▌1. 外用药物：指南建议固定剂量的局部治疗组合，如过氧苯甲酰（BP）、维A酸类或抗生素，可以提高治疗方案的允从性。外用维A酸类是痤疮治疗的基石，它们具有溶粉刺和抗炎浸染，可改进色素沉着，并能够坚持痤疮打消。四种类型的外用维A酸，包括外用维A酸、阿达帕林、他扎罗汀和曲法罗汀，已在美国得到FDA批准用于治疗痤疮。Clascoterone作为一种创新的局部抗雄激素，通过直接结合雄激素受体，抑制雄激素引起的脂质和皮脂天生，其临床试验表明效益明显优于风险。只管治疗本钱较高，事情组还是有条件地推举其利用。对付痤疮患者，推举局部利用抗生素，但不建议局部利用抗生素单药治疗，建议联合利用局部维A酸类和过氧苯甲酰治疗。固定剂量组合BP2.5%/阿达帕林1%凝胶、维A酸0.1%/BP3%乳膏、维A酸0.05%扮装水、曲法罗汀0.005%乳膏、氨苯砜5%凝胶和米诺环素4%泡沫已得到FDA批准用于9岁及以上患者，大多数其他外用维A酸、抗生素、Clascoterone和壬二酸已获批用于12岁及以上患者。
在受孕患者中，外用壬二酸、BP、红霉素和克林霉素对胎儿造成侵害的风险估量不会基于有限的预期全身接管。不建议大面积或在闭塞的情形下利用，由于可能会引起全身接管。
如果暴露区域和治疗持续韶光有限，则可在有身期间利用水杨酸。在受孕期间，首选局部维A酸以外的局部治疗。不建议在有身或哺乳期间外用米诺环素。
指南推举利用四环素类，强烈推举多西环素、有条件地推举米诺环素、萨瑞环素。口服多西环素、米诺环素和萨瑞环素已得到FDA批准用于治疗痤疮。在受孕期或哺乳期患者中，应避免利用四环素类抗生素，由于四环素类抗生素可能会使胎儿或哺乳期婴儿恒牙变色和骨成长抑制。同时，建议只管即便限定全身性抗生素的利用，作为减少抗生素耐药性和其他抗生素干系并发症。建议全身性抗生素与过氧化苯甲酰和其他局部治疗同时利用。个中，萨瑞环素是一种新型的四环素类抗生素，利用剂量为1.5mg/kg，常日耐受性良好，胃肠道、光敏性和念珠菌传染副浸染的发生率较低，具有较好的疗效和安全性，是本次指南的一个亮点。指南有条件地推举口服避孕药（COC）、螺内酯[康健患者不须要监测钾。对付有高钾血症危险成分（例如高龄、躯体合并症、药物）的患者，应考虑进行钾检测]。COC可以与其他口服或局部痤疮药物联合利用，包括四环素类抗生素和螺内酯。四环素类抗生素尚未被证明会降落COC的有效性。在抗传染药物中，利福平和灰黄霉素明显降落了COC的有效性。对付较大的痤疮丘疹或结节患者，推举病灶内注射皮质类固醇作为赞助治疗，利用较低浓度和体积的皮质类固醇可以最大限度地降落局部皮质类固醇不良事宜的风险。这是良好实践声明。对付重度痤疮患者或口服或局部治疗标准治疗失落败的患者，口服异维A酸是良好实践声明。口服异维A酸是自1982年以来唯一得到FDA批准的治疗严重执拗性结节性平凡痤疮的药物。但也有较多的不良反应和监测哀求。2024年的指南建议，对付利用异维A酸的患者，应在治疗开始前、治疗期间和治疗结束后进行血液检测，包括血脂、肝功能，以及受孕测试（对付女性患者）。但康健患者不须要监测全血细胞计数。基于人群的研究尚未创造接管异维A酸治疗的痤疮患者患神经精神疾病或炎症性肠病的风险增加。此外，2024年的指南还提出了一种新的异维A酸的给药办法，即间歇性给药，而不是每天给药，以减少不良反应和提高患者允从性。▌3. 物理治疗：推举利用化学剥离、粉刺去除、激光、光动力疗法等，根据证据的强度，分为有条件推举和良好实践声明两种。指南指出，物理治疗可以作为痤疮治疗的赞助手段，或作为不能或不愿利用药物治疗的患者的替代方案，但应考虑其疗效的持续性、可复制性、可能的不良反应和本钱等成分。▌4. 饮食干预：推举利用低糖指数饮食、低乳制品饮食、Omega-3补充等。2024年指南指出，只管痤疮与饮食之间的关系尚不完备明确，但存在一些证据表明，高血糖指数食品、乳制品、巧克力和Omega-3脂肪酸等可能与痤疮的发生或严重程度干系。因此，对付存在饮食干系痤疮或对饮食干预感兴趣的患者，建议考试测验调度饮食构造，以期改进痤疮情形。指南基于9个临床问题对证据进行了剖析，得出了18项关于治疗痤疮的循证建媾和5项良好实践声明。强烈建议利用过氧化苯甲酰、外用维甲酸和外用抗生素，以及口服多西环素。强烈建议口服异维A酸用于严重的痤疮（造成社会心理包袱或疤痕、标准口服或局部治疗失落败）。对外用Clascoterone、水杨酸、壬二酸以及口服米诺环素、萨瑞环素、COC和螺内酯提出有条件的建议。建议将局部治疗与多种浸染机制相结合，限定全身性抗生素的利用，将全身性抗生素与局部治疗相结合，以及对较大的痤疮病变增加病灶内注射皮质类固醇作为良好实践声明。参考文献：
[1] Rachel V. Reynolds, Howa Yeung, MSc Carol E, et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2023.12.017\"大众医学界\"大众力求所揭橥内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请干系各方在采取或以此作为决策依据时另行核查。
