患儿小悦2岁零8个月，出生后不久因皮肤巩膜黄染于我院就诊，行干系检讨后诊断为先天性胆道闭锁，并于1+年前行同种活体肝移植。2个月前患儿涌现反复发热的情形，于华西医院再次就诊，腹部彩超提示移植肝肝内胆管扩展，结合核磁共振检讨结果考虑患儿存在胆肠吻合口狭窄（图1）。由于患儿年纪过小且术后局部解剖改变，既往治疗方案难度较大且疗效不确切，多学科团队进行多次谈论后决定先行经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD）缓解患儿黄疸及胆管炎症状，引流1个月后，患儿于2024年2月27日在全麻下经原PTCD皮肤窦道置入超滑导丝并逐步扩展通道，末了置入胆道镜。镜下见少量肝内胆管结石，胆管壁充血明显伴增厚。
周荣幸副教授先予冲洗液冲洗取出肝内胆管结石，随后在胆道镜下创造吻合口已狭窄至完备梗阻（图2），无法连续进镜，反复考试测验后，导丝穿过梗阻的胆肠吻合口进入肠道（图3）并勾引置入4mm球囊扩展器反复扩展（图4），扩展完毕后可见原梗阻胆肠吻合口已明显增宽，造影显示吻合口通畅（图5）。末了放置得当直径胆道引流管进行引流与支撑，除原PTCD窦道口外，并无其他伤口。（图6）在华西医院小儿外科医护团队的悉心照料下，小悦术后康复良好（图7），并于3日后出院。
图1 术前MRCP显示胆肠吻合口明显狭窄
图2 术中胆道镜下见胆肠吻合口已完备梗阻
图3 导丝通过梗阻的胆肠吻合口
图4 球囊反复扩展后见原梗阻胆肠吻合口明显增宽
图5 扩展后造影剂进入肠道顺利
图6 术后切口
图7 患儿术后康复良好
小儿胆肠吻合口狭窄是肝移植术后常见并发症，发生率约为4%-12%，既往胆肠吻合口狭窄首选外科手术治疗，但随着各种内镜及参与等微创技能的发展，内镜参与治疗已逐步替代手术治疗成为肝移植术后吻合口狭窄的首选治疗方法，包括行胆管球囊扩展、放置胆管支架或鼻胆管引流等，解除胆道狭窄使胆管形成再通。
对成年肝移植术后患者而言，其身体险些不再发育，患者胆管和肝脏位置险些不发生变革，定位相对随意马虎。幼儿患者身体处于发育期，且可能存在移植肝脏成长速率与自身身体发育速率不一致的情形，肝脏、胆管的解剖定位可能涌现明显变革，治疗难度更大，适用于成人胆肠吻合口狭窄的治疗方案并不适宜此病例。在担保手术安全的条件下，华西医院多学科团队协作采取两次分步操作顺利办理了这一难题，避免了开腹手术操作，极大程度地减少患儿所受创伤。
华西医院多学科团队曾于2022年运用胆道镜经皮穿刺治疗一名肝移植术后胆肠吻合口狭窄的11岁儿童。这次治疗2岁患儿更加具有寻衅性。患儿年事越小对手术创伤的反应会越敏感，因此哀求手术操作的精准度；同时，由于肝脏发育的特点，处于发育期的患儿肝内动脉相对更丰富，这也加大了术中出血的风险，更加磨练术中操作。此外，患儿术前已经完善了核磁共振胆道胰管造影（MRCP）检讨，为减少患儿所受放射剂量，术前没有再次进行造影，而是采纳超声评估，患儿肝脏体积小，这也为超声扫描评估和定位加大了难度。
华西医院院胆道外科在成人PTCS治疗上已有丰富履历，但对儿童行PTCS治疗还较少。这次为2岁患儿行PTCS治疗，在担保患儿安全的条件下利用创新技能，多学科团队多次谈论制订治疗方案，共同努力占领难关，终极顺利完成了手术，表示了华西医院以患者为中央的关怀、做事理念，展现了我院多学科团队互助的卓越能力。
